浅析医疗纠纷案件中的举证责任倒置
李 民
随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势。2002年4月1日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。?
一、关于医疗纠纷的涵义有许多说法，作者认为医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。?
二、举证责任，亦称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法，现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。就同一事实，证明责任只能由一方承担。否则，在该事实处于真伪不明时，法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准，将事实真伪不明的风险，在双方当事人之间进行分配，使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求，又使诉讼较为迅速的完成。在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。但是在特殊情况下，需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价，而且将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到审判的顺利进行。
三、采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：1、平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力，是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张，谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据：当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据；人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此，法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料，鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。?
(一)虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。?
在举证责任倒置后，并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。因此，举证责任倒置后，患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的权益造成了损害。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。?
(二)医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字，三是责任主体在多大范围内承担民事责任。对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的。在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。另外，医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后，医方总认为可能会导致败诉。其实，法律的公正性没有改变，在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。结果医院认真遵守了有关的规范，就不会导致败诉。?
(三)有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，导致医生趋利避害，影响医务人员对医学新知探索的积极性。在现实生活中这种现象确实容易存在，为了防止异常情况的出现，医生对公民的身体检查出于对责任的畏惧，往往不轻易确诊，最终患者只能面对高额的结账单，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是患方。总而言之，给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德，还要使其严格遵守有关规定和操作规范，同时医务人员还要尊重患者的知情权。现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，某些医学上的未知难题，就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，必须从各个方面综合考虑新医疗纠纷案件中的举证责任倒置。
(四)其他相关问题，除了举证责任分配外，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，以改变医疗纠纷中医疗事故鉴定委员会鉴定时存在弊端。同时人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何适用《规定》和《医疗事故处理条例》，使其真正运用审判实践中，充分发挥它的作用，也将需要一探索过程。
江苏省句容市人民法院
印发广州市电子公文和信息交换管理试行规定的通知
广东省广州市人民政府办公厅
穗府办[2004]10号
印发广州市电子公文和信息交换管理试行规定的通知
各区、县级市人民政府，市府直属各单位：
《广州市电子公文和信息交换管理试行规定》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真执行。
二○○四年二月十九日
广州市电子公文和信息交换管理试行规定
第一条 为了加强广州市电子公文和信息交换管理，实现本市各级政府及其职能部门电子公文和信息交换的规范化、制度化和科学化，促进我市电子公文交换的应用及各部门间的信息资源共享，提高行政办公效率，依据《国家行政机关公文处理办法》和《基于XML的电子公文格式规范》的规定，制定本规定。
第二条 电子公文是指行政机关制作并通过广州市电子公文和信息交换系统处理后形成的，存储于磁带、磁盘、光盘等载体的，依赖计算机系统阅读、处理并可通过网络传输的具有规范格式的政府文件。
广州市电子公文和信息交换系统是依托广州市电子政务内部互联网，实现本市各级政府之间、政府与其职能部门之间以及各职能部门之间公文交换和信息传递的业务平台。
第三条 本规定适用于本市各级政府及其职能部门的电子公文和信息交换活动。
本市各级政府及其职能部门的电子公文和信息交换应使用市政府统一提供的电子公文和信息交换系统及相关设备，并通过广州市电子政务内部互联网平台进行交换。
第四条 市政府办公厅负责组织实施本规定。
本市各级政府及其职能部门(以下统称各使用单位)的办公厅(室)是电子公文和信息处理的管理机构，主管本单位的电子公文和信息交换工作，指导、检查和督促下级单位的电子公文和信息交换工作。
市信息中心负责广州市电子政务内部互联网平台的维护和管理。
第五条 通过广州市电子公文和信息交换系统交换的电子公文和信息与相同内容的纸质公文和信息具有同等法律效力。
第六条 电子公文的种类、形式、行文规则与纸质公文相同，依照《国家行政机关公文处理办法》的规定执行。
第七条 电子公文的交换格式应符合《基于XML的电子公文格式规范》的规定。
第八条 在电子公文和信息交换过程中，使用广州市电子公文和信息交换系统实现的电子签名与书面签名具有同等效力。
第九条 使用广州市电子公文和信息交换系统形成的具备电子印章的电子公文是有效的电子公文，具有不可抵赖性。
各使用单位应当对盖有本单位电子印章的电子公文和信息负责。
第十条 电子印章由市政府办公厅统一制作。各使用单位应当在市政府办公厅登记备案，取得广州市电子公文和信息交换系统的使用帐号和密码。
电子印章的制作应当和各机关现行物理印章完全吻合，其技术指标应当符合国家标准GB/T18336-2001《信息技术、安全技术、信息技术安全性评估准则》和GB/T17903-1999《信息技术、安全技术、信息技术安全性评估准则》的要求。
第十一条 各使用单位应当指定专人负责电子公文的接收发送及电子印章、帐户、密码的保管工作。
各使用单位的电子印章应指定专人负责存取操作，并按本单位用印规定使用，保证电子公文的及时办理。
第十二条 电子公文进入各使用单位指定系统的时间为到达时间。
由于特殊情况不能依照前款规定确定到达时间的，可从电子公文上的电子印章数字日期戳来确认。
第十三条 接收电子公文的单位应对公文的发送单位、公文的完整性和体例格式等进行核对，对不能正常接收或发现发送错误的电子公文，应及时与发送单位联系，查明原因。
第十四条 电子公文发送后，发送单位应根据公文的缓急程度对所发公文的接收情况进行查对、催办或督办，发现问题及时与接收单位联系。
第十五条 电子公文办理完毕后由各使用单位办公室(或机要室) 自动向广州市档案馆内部网归档保存。
电子公文原则上由电子公文形成单位负责归档，各收文单位负责登记收文情况，以备查询。须收文单位办理或归档的文件，发文单位和收文单位都应当归档。
第十六条 各使用单位应指定专人负责电子公文归档工作，并按照《电子公文归档管理暂行办法》的有关规定执行。
各使用单位档案部门必须配置相应的系统设备，建立安全可靠的电子档案库。电子档案库的文件如果被借调和流通，必须具备自动清除和涉密追踪的能力。电子公文形成单位应在电子公文处理系统中设置足够容量的暂存存储器，以保证归档电子公文的完整、齐全。
第十七条 复制电子公文应符合下列要求：
(一)复制成纸质公文的，应经有关机关领导或者文秘部门领导批准，并进行登记。
(二)复制成纸质公文的，应当注明制作机关、日期、份数和印发范围。
(三)需要电子复制的，应当进行计算机公文处理系统的拷贝后备。
第十八条 电子公文介质(包括硬盘、软盘、磁带、光盘等)应按下列要求管理：
(一)电子公文介质的使用和保存，等同纸质公文的使用和保存。
(二)电子公文介质的维护和维修，需指定专人负责。
(三)电子公文介质的销毁，等同纸质公文的销毁，需进行登记并由两人监销，确保不丢失、不漏销。
(四)涉及国家秘密的电子公文介质应按《国家秘密载体保密管理规定》的要求进行管理。
第十九条 电子公文和信息应当采用标准的XMI格式进行封装，并进行加密，涉密电子公文应标明相应密级标识。
第二十条 用于电子公文处理的计算机及相关设备严禁与国际互联网联接。
第二十一条 广州市电子政务内部互联网达到国家保密标准前，涉及国家秘密的公文和信息不得通过电子公文和信息交换系统传输、处理。
广州市电子政务内部互联网达到国家保密标准、可以处理涉密信息后，涉及国家秘密的电子公文和信息应按国家保密标准的要求进行存储、处理和传输。
绝密级公文及信息不得在任何电子公文和信息交换系统上存储、处理和传输。
第二十二条 本规定由市政府办公厅负责解释。
第二十三条 本规定自2004年3月1日起施行。
